Rh血型系统

Rh血型系统

Rh系统是一极为复杂的血型系统,重要性仅次于ABO系统。Rh系统内有45种不同的抗原,D抗原最为重要。根据红细胞D抗原的有无,可分类红细胞为Rh阳性或Rh阴性。大约85%白种人为Rh阳性(中国人约为99.6%),其余15%为Rh阴性(中国人约为0.4%)。 Rh系统的其他主要抗原有C,c,E及e。

Rh系统具有临床重要性,是因为Rh阴性个体经由输血或怀孕接触D抗原后,三个人中就有两个会产生抗D抗体。此抗体可使输入的Rh阳性红细胞遭到破坏。在怀孕期中,抗D 抗体能影响Rh阳性胎儿,引起新生儿溶血病。

Rh血型简史

Rh血型的发现,解决了 Rh新生儿溶血病病因的诊断,提高了抗体检查方法和理论研究,促进了免疫学的发展。

(1)    1939LevineSteteon注意到一种奇异的现象,有一个产妇生了一个死胎,由于分娩时大量出血,给她输入与她血型相同的丈夫血液(都是0型)。不料输血后发生严重的输血反应。于是进一步用她的血清与其他O型血液作试验共104例,结果其中83例与她的血清发生凝集反应。这说明她的血清里存在着同ABO血型毫不相干的其他某种抗体。而过去在输血中也发现ABO血型虽然相同,但仍然会产生严重的输血反应,其原因使人困惑不解。

(2)    1940年Landsteiner和Wiener用恒河猴(Macacus rhesus)的红细胞免疫天竺鼠和家兔,所得免疫血清能够凝集85%白种人的红细胞,其余15%为阴性,认为呈阳性反应的红细胞里含有与恒河猴红细胞相同的抗原,并以猴子Rhesus的前两字母取名,有这种抗原的人就叫做Rh阳性,不起凝集反应的叫做Rh阴性,这就是以后确立复杂的Rh血型系统的开始,同年Wiener和Petere继续研究证明了该种抗体与Levine等在产妇血清里发现的是同一种抗体,一年后Levine及其同事证实母亲和胎儿间的Rh血型不相同能引起胎儿的溶血性疾病。

(3)    就胎儿溶血病例而言,胎儿的Rh阳性细胞进入母体后,由于母亲Rh阴性,阳性红细胞抗原就对母体起免疫作用而产生抗Rh抗体,该免疫抗体由于分子量较小容易通过胎盘而进胎儿体内,破坏胎儿的红细胞,结果导致胎儿溶血病。同时由于母体内的抗Rh抗体也能与父亲的Rh阳性红细胞起反应(虽同为0型),因此当父亲的血液输给母亲时就产生严重的输血反应。

二、Rh血型的遗传

当最初的抗Rh抗体(现称抗D抗体)发现后不久,学者又发现了几种非典型的抗体。而遇到一些较为复杂的反应时,有些抗体仅同一部分Rh阳性红细胞发生反应,同时也与一部分Rh阴性红细胞发生反应(现称抗c抗体,抗e抗体)。于是学者渐渐了解到Rh血型绝非起先想像那样单纯地分为Rh阳性和Rh阴性两种,存在着对应这些抗体的几种抗原而形成一个复杂的体系。1944年,Ksher在Race协助下,根据上述各种抗体对多数红细胞的反应情况,从统计学的角度进行详尽的分析,并提出费雷(Fisher - Race theory)理论。目前对Rh 血型遗传的另对立的学说为Wiener理论(Wiener theory)。此外,还有Rosenfield的数字命名法。

Wienr认为Rh基因在染色体上只有一个基因座,一对染色体上的两个基因可能是相同的,也可能是不相同的。每个Rh抗原是由几个抗原因子(factors,现称epitopes)镶嵌组成,每一个抗原因子都能刺激抗体的形成,并能与对应的抗血清发生反应。Fisher- Race认为Rh基因是三个基因连锁群,每条染色体上有三个基因位点相互连锁,每个基因决定一个抗原,无所谓抗原因子。

三、Rh定型试验(Rh typing tests)

献血员与患者的常规红细胞分型(表4-32)包括D抗原与弱D抗原诊断。当有特殊理由需增添试验时,才实行其他Rh抗原的检查,如鉴定末知的Rh抗体、为有Rh抗体的患者获得相合的血液、亲子鉴定或其他家族研究、选择抗原不同的红细胞组或测试一个人的D抗原是否为纯合子型或杂合子型。在为血清含有相当微弱Rh抗体的受血者选择血液时,用试剂抗血清检出抗原阴性的红细胞要比仅靠阴性交叉配合试验检出者更可信赖。检查抗体产生者的红细胞,可帮助提供抗体特异性的证实,并提示可能发生的其他Rh抗体。

表1-8供血者与受血者D抗原的分型试验

  血标本

抗D玻片法或试管法

抗D间接抗球蛋白试验

    解释

 

供血者标本

    阳性

  不做试验

   Rh阳性

    阴性

    阳性

   Rh阳性

 

    阴性

   Rh阴性

 

 

受血者标本

    阳性

  不做实验

   Rh阳性

    阴性

  不做实验

   Rh阴性

 

    阳性

      *

 

    阴性

   Rh阴性

*受血者为Rh阳性。学者们选择适当的Rh血型输血意见不一

四、Rh定型试验遭遇的难题

在ABO血型系统用于证明细胞分型法的血清分型法(反 定 型),在Rh分型法中是没有的。所以Rh血型系统缺少与血清侧在一起的对照部分。但以大家的了解,Rh系统包含有配对的等位基因(paire of alletes)。除少数实例之外,当红细胞上缺少某个等位基因时,总必有另一个等位基因存在于该红细胞上。例如,若与抗E的反应为阴性,则臆断必有e抗原存在。Rh系统和AB0系统的试验不同,无法同时提供血清核对试验,但在Rh表型分型法中,应考虑到这些抗原的类似核对试验。以基本Rh血型系统遗传学的知识,作为Rh难题解决的必要条件。

Rh定型遭遇的难题,通常有二:一是弱的或混合视野型凝集反应;另一个是阳性自身对照试验。

解决Rh定型法难题的第一步骤,是为评估已实行的血清学试验。Rh抗体对血细胞浓度与温度需要具有敏感性,所以所有试验应予重复实行,以确定遵循厂家所推荐的恰当血细胞浓度与孵育时间。当重复试验证实最初的试验结果时,进一步的调查应是正当的。通常厂制的Rh抗血清与具有正常抗原强度的血细胞产生强反应,所以在Rh分型法中遇到弱反应时,要想到有问题存在。

 (一)起因于变弱抗原的矛盾

    (1)弱抗原定型法可能由于红细胞上存在的Rh抗原受到抑制或因在循环内具有输入的红细胞所致。通常,当输血为Rh分型弱反应的原因时,这种反应为混合视野型。因此,患者输血史是此问题解决的重要线索。

    (2)不是由输血所引起的弱反应不常见,但能发生于Rh整个系统内,几乎没有抗原能被排除。D的变异型,可由加强实验系统和增强诊断血清品种而发现。已有弱C,c,E及e抗原的描述,其特征随人而异。因为对患者或Rh阳性献血员不推荐常规Rh表型分型法,所以这些遗传上的特征在常规的试验中不常遇见,但可在研究亲子鉴定时具有意义。再者,为不同来源的血清,可与红细胞产生各异的反应强度,所以此抗原与一种血清呈弱性反应,但与另种血清则呈正常的强度。与ABO系统的抗原一样,弱Rh抗原能被吸收法或放散法的研究所证实。

  (3)Rh系统位置效应的知识,对于测定变弱抗原来源的价值还无法评估。因 此 ,当在Rh系统遇到极弱抗原时,常需实行某些家系研究的试验。

(二)假阳性反应

    (1)当Rh分型法应用高蛋白质基础的试剂时,最常见的难题为假阳性反应。但若在Rh定型中未同时做自身对照试验,则此阳性反应的错误是无法证明的。当一种阳性反应在Rh定型试验中发生时,自身对照试验亦可发生假阳性反应。通常自身对照试验的反应,是患者血清内异常高数量的血浆蛋白质的结果。

    (2)当在玻片试验或蛋白质试验应用血清混悬的红细胞时,易发生缗钱状,而呈凝集反应的外观。在试验系统中应用盐水混悬的洗涤红细胞,此问题就能容易地予以纠正。多发性骨髓瘤的患者,是可能发生缗钱形成的早期线索。当在镜下观察时,缗钱现象似一堆硬币。当牵涉到高蛋白质介质(如于一Rh定型血清中)时,此缗钱状形成可紧密到几乎不能与真凝集反应相区别。

(3)当细胞受到极强的抗体致敏(即有一强阳性直接抗球蛋白试验)时,亦 可 能 得 到 一 种 假阳性的自身对照试验。这问题与患者血清的蛋白质无关,而是患者红细胞附着的抗体所致。在高蛋白质的介质中,可发生自发性的凝集反应。这种问题不能用洗涤的红细胞来解决。但有时能用盐水凝集的Rh抗血清来确定患者的Rh的血型。

 (4)Rh定型法试验假阳性的其他原因虽很稀有但可发生。在自身溶血性贫血症(AIHA)发现的

高效价自身抗体,可在Rh定型试验系统造成假阳性反应。而这些反应只限于细胞在使用前未予洗涤时发生。

(三)假阴性反应

Rh系统的假阴性定型很少遇到,且不能由自身对照试验发现,通常发生的原因,是所有可用的抗原位点(antigenic sites)在体内被抗体分子所附着,而阻止抗体与细胞的特异性结合。即使用盐水凝集性试剂,都不与强力附着有恃异性抗体的红细胞起反应。这种情况是在新生儿红细胞被Rh抗体(常为抗D)附着时发生,且此婴儿患有新生儿溶血病。这些红细胞的直接抗球蛋白试验将是强阳性。唯一能正确测定新生儿Rh血型的方法是用从红细胞上放散其抗体。

自身免疫溶血性贫血症的红细胞附着有Rh或Rh like特异性的抗体,亦可发生同样的问题。

(四)起因于未知抗体的矛盾

(1)最使人辨别不清的Rh定型难题,或许为一个体所产生的抗体是其个体显然具有该抗原时发生。最典型的情况(虽很难遇到)是一位D阳性个体内的抗D。当发现这种情形时,对一位Rh阴性个体新近输Rh阳性血液的情况应予排除。

  (2)一位D阳性者的抗D、最常起因于个体细胞上缺少一个D嵌介体抗原(D mosaic, antigens)。因此,在血清内发现的抗体,只是对抗失去的嵌合体片段,而非对抗全部的D抗原(total D antigen)。这和以前一样,解决这种难题需要一些Rh系统的特殊知识。

五、Rh阴性血型的输血问题

中国人的Rh阴性血型的确少,通常在输血的原则上,大家都知道在做过血型与交叉配合试 验后,第 一 选 择 同型的血液,连Rh血型亦不例外,近多年來,在国内教学医院及各血液中心都做Rh血型检验,均发现Rh阴性的人很少。血液中心检验发现的阴性献血员虽登记有数千位,但在医院一旦对急症Rh阴性患者提出输血需要时,库存量有限(有些库存血液虽为Rh阴性,但因ABO血型不同,无法相输)临时又无法与献血员取得联系,而延误“坚持”输用相同血液治疗的患者,甚至造成其意外。基于此理,我们应从医学教育及医院的继续输血教育着手。倘每位合格的医生都肯以勇敢负责的 态 度,宁 冒 发生迟发型输血反应之危险给一位Rh阴性生命垂危的患者输予Rh阳性血液,而不愿使正对国家社会有贡献的人,因失血未予及时输血造成不幸死亡的结局。特别是对于首次输血或有输血史但经过实验室严格检查未发现抗D的患者,这种基于急症输血原则的明智决定,不仅能善尽医尘输血治疗救命之职责,亦不会造成一定要为Rh阴性患者输予Rh阴性血液,以致无血可输的问题。当然,病人家属对医生决定给予的信任亦极重要,一旦在患者因本身情况造成不治而非输血治疗所能挽回时,绝匆以此藉口归罪于输血治疗不当。因为Rh血液不相配合所造成的输血反应,多为在事后产生抗体的问题上,而在血液科技进步的今天,可由血库以后实行种种实验室试验给予最安全之选择,使其不致再接受Rh阳性血液即可。

 

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